Deprese patří mezi duševní poruchy, jejichž dopad přesahuje samotné zdravotní obtíže. Onemocnění může ovlivnit práci, manželství, rodičovství, bydlení, volný čas i náboženské aktivity. Lidé s depresí se proto mohou setkávat nejen s příznaky nemoci, ale také s předsudky, očekávaným odmítnutím a konkrétní diskriminací.
Výzkum se zaměřil na zkušenosti lidí s velkou depresivní poruchou (MDD) v různých zemích a na vztah mezi diskriminací a úrovní lidského rozvoje. Země jsou řazeny podle svého hodnocení HDI, tedy indexu lidského rozvoje, který zahrnuje zdraví, vzdělání a důstojnou životní úroveň.
Co znamená stigma spojené s depresí
Stigma lze chápat jako zkušenost jednotlivce s duševní poruchou, která vede k jeho znevýhodnění nebo společenskému odmítnutí. V případě deprese může stigma existovat i tehdy, když okolí nemoc přímo nepojmenovává.
Výzkum rozlišuje několik vzájemně propojených podob diskriminace:
- Prožitá diskriminace označuje konkrétní nevýhodné zacházení, které člověk v minulosti zažil.
- Očekávaná diskriminace vyjadřuje obavu, že člověk bude kvůli své depresi odmítnut nebo znevýhodněn.
- Sebeoznačování a sebeobviňování představují vnitřní přijetí negativních představ o duševní nemoci.
- Pozitivní zacházení a schopnost překonat diskriminaci zachycují zkušenosti, které mohou zmírňovat její dopad.
Anticipovaná diskriminace může ovlivnit rozhodování ještě předtím, než k odmítnutí skutečně dojde. Člověk může například předpokládat, že žádost o zaměstnání nebude úspěšná, a proto ji vůbec nepodá.
Stigma může zasahovat do důležitých životních činností. Patří mezi ně práce, manželství, rodičovství, bydlení, volný čas a náboženské aktivity.
Proč je deprese významným předmětem výzkumu
MDD je u žen dvakrát častější než u mužů. Výzkumné vzorky proto zohledňují také pohlaví účastníků, protože složení populace může ovlivnit výsledné hodnoty diskriminace.
Výzkum zahrnoval osoby s MDD, přičemž byly přijatelné i jiné komorbidity. Účastníci museli být ve věku 18 let nebo starší. Schizofrenie byla posuzována odděleně, protože jde o jiný typ duševní poruchy, i když jiné komorbidity byly akceptovány.
Výzkumný postup a podmínky účasti
Výzkum využíval různorodé metodologie. Zaměřoval se na populace žijící v daných zemích, nikoli pouze na osoby narozené nebo vychované v těchto zemích.
Studie probíhala prostřednictvím výzkumné sítě pro depresi. Dostupné služby mohly být poskytovány ve veřejném i soukromém sektoru v místní oblasti. Pro neevropská pracoviště bez grantové podpory bylo třeba zajistit odpovídající místní služby.
Analýzy byly provedeny v programu Stata 13.0 pro Windows. Použita byla hladina statistické významnosti 0,05. Pro porovnávání skupin byly využity Kruskalovy-Wallisovy testy a testy poměru věrohodnosti. Byly použity také víceúrovňové modely, které umožňují rozlišit individuální výsledky a rozdíly mezi zeměmi.
Výzkumníci zohledňovali také složení populace v jednotlivých zemích a rozdíly mezi zúčastněnými pracovišti. Důležitou roli hrála spolupráce místních výzkumných pracovníků a jejich ochota účastnit se výzkumu.
Rozdíly podle indexu lidského rozvoje
Průměrné skóre prožitých diskriminačních zkušeností se mezi skupinami HDI lišilo. Ve skupině zemí s velmi vysokým HDI činilo 3,97 (směrodatná odchylka 3,50), ve skupině s vysokým HDI 3,38 (směrodatná odchylka 3,34) a ve skupině se středním nebo nízkým HDI 3,30 (směrodatná odchylka 3,74).
| Skupina HDI | Průměrné skóre prožité diskriminace | Směrodatná odchylka |
|---|---|---|
| Velmi vysoký HDI | 3,97 | 3,50 |
| Vysoký HDI | 3,38 | 3,34 |
| Střední/nízký HDI | 3,30 | 3,74 |
Na první pohled tedy účastníci ze zemí s velmi vysokým HDI uváděli více prožitých diskriminačních zkušeností než účastníci ze zemí s vysokým nebo středním a nízkým HDI. Tento rozdíl však nelze automaticky vykládat jako důkaz, že lidé v méně rozvinutých zemích čelí menší diskriminaci. Výsledky mohou ovlivnit rozdíly v informovanosti, ochotě o diskriminaci mluvit, dostupnosti péče, složení vzorku i způsobu měření.
Průměrné skóre očekávané diskriminace činilo ve skupině zemí s velmi vysokým HDI 1,68 (směrodatná odchylka 1,12), ve skupině s vysokým HDI 1,56 (směrodatná odchylka 1,13) a ve skupině se středním nebo nízkým HDI 1,24 (směrodatná odchylka 1,08).
| Skupina HDI | Průměrné skóre očekávané diskriminace | Směrodatná odchylka |
|---|---|---|
| Velmi vysoký HDI | 1,68 | 1,12 |
| Vysoký HDI | 1,56 | 1,13 |
| Střední/nízký HDI | 1,24 | 1,08 |
Rozdíly mezi skupinami byly statisticky významné. Byly zaznamenány vysoce významné rozdíly, mimo jiné při chí-kvadrátovém testu s hodnotou P<0,001. Statisticky významné rozdíly byly uváděny také při porovnávání skupin a v testech poměru věrohodnosti.
Po zohlednění rozdílů mezi zeměmi se rozdíly mezi jednotlivými státy snížily o 37,5 %. Přibližně 25 % tohoto snížení bylo vysvětleno HDI. To ukazuje, že úroveň lidského rozvoje může být důležitým faktorem, ale sama o sobě nevysvětluje celý rozsah rozdílů mezi zeměmi.
Jak interpretovat vyšší skóre v zemích s velmi vysokým HDI
Vyšší uváděná míra diskriminace v zemích s velmi vysokým HDI může působit překvapivě. V bohatších zemích může být diagnostika deprese dostupnější a lidé mohou mít více příležitostí vstupovat do zaměstnání, partnerských vztahů nebo veřejného života. Tím se zvyšuje počet situací, v nichž lze diskriminaci zažít nebo rozpoznat.
V zemích s omezenější dostupností péče mohou lidé s depresí zůstávat mimo formální zdravotnický systém, pracovní trh nebo širší společenské vztahy. Nižší počet zaznamenaných zkušeností proto nemusí znamenat menší skutečný rozsah diskriminace.
Rozdíly mohou souviset také s tím, jak jednotlivé kultury chápou duševní onemocnění. V některých komunitách se deprese vysvětluje jako zdravotní problém podobný jiné nemoci, což může snižovat individuální a rodinnou vinu. Jinde může být duševní onemocnění spojováno s morálním selháním, slabostí nebo odpovědností jednotlivce.
Komunitní podpora je v zemích s nízkými příjmy často významným faktorem. Silné rodinné a komunitní vazby mohou pomáhat lidem zvládat každodenní život, zmírnit izolaci a podporovat návrat do společnosti. Současně ale mohou vytvářet tlak na utajování nemoci nebo přizpůsobení se očekáváním okolí.
Ekonomické a sociální prostředí
Rozdíly mezi zeměmi nelze vysvětlit pouze příjmem nebo dostupností zdravotní péče. Význam mají také pracovní podmínky, sociální ochrana, bydlení, vzdělání, náboženské normy a charakter místních komunit.
Ve vysoce rozvinutých zemích bývají pracovní a společenské vztahy často neosobní a intenzivně konkurenční. Člověk s depresí může mít obavu, že nebude schopen splnit očekávaný výkon, a proto svou nemoc zatají nebo se vyhne situacím, v nichž by mohl být hodnocen.
Navzdory vyšší dostupnosti služeb může v bohatých zemích přetrvávat hluboký pocit marginalizace a nejistoty. Jednotlivec může mít přístup k léčbě, ale zároveň se obávat ztráty zaměstnání, odmítnutí partnerem nebo zhoršení společenského postavení.
V méně rozvinutých zemích může být komunitní podpora zdrojem praktické pomoci. Rodina a místní komunita mohou pomáhat s péčí, bydlením i návratem k běžnému životnímu tempu. Dostupnost odpovídajících místních služeb však může být omezená.
Vliv diskriminace na každodenní život
Diskriminace může mít důsledky pro život lidí s depresí. Může omezit jejich možnosti pracovat, navazovat partnerské vztahy, pečovat o děti, získat bydlení nebo účastnit se volnočasových a náboženských aktivit.
Obava z odmítnutí může vést k tomu, že člověk o svých potížích nemluví. Může také odkládat vyhledání pomoci, přerušit léčbu nebo se vyhýbat kontaktu s institucemi. Tím se může zhoršit zdravotní stav i sociální situace.
Sebeobviňování a sebeoznačování působí zevnitř. Člověk může přijmout představu, že je méně schopný, méně hodnotný nebo sám odpovědný za své onemocnění. Takové přesvědčení může posilovat izolaci a snižovat ochotu usilovat o návrat do běžného života.
Rozvoj služeb, které podporují zotavení, může pomoci lidem znovu získat kontrolu nad vlastním životem. Důležitá je možnost postupně se vracet k práci, vztahům a dalším aktivitám vlastním tempem a být znovu začleněn do společnosti.
Deprese, sebevražda a síla naděje | Gill Hayes | TEDxExeter
Mezikulturní rozdíly ve vnímání duševního onemocnění
Koncept diskriminace vyžaduje hlubší pojmovou analýzu. Stejné chování může být v různých zemích vnímáno odlišně a stejná zkušenost může mít jiný význam podle rodinného, pracovního nebo náboženského prostředí.
Významnou roli hraje znalost duševních poruch. Pokud lidé rozumějí depresi jako nemoci, která může postihnout kohokoli, mohou méně často připisovat nemoc osobnímu selhání. Přístup „nemoc jako každá jiná“ může snižovat vinu, ale jeho účinnost není ve všech prostředích jednoznačná.
Některé tradiční společnosti mohou poskytovat lidem s duševním onemocněním silnější sociální oporu než individualizované městské prostředí. Současně však není možné předpokládat, že tradiční společnost stigma automaticky odstraňuje. Způsob vysvětlování nemoci může naopak posilovat sebeobviňování nebo tlak na rodinu.
Rozdíly mohou existovat také mezi městskými a venkovskými oblastmi a mezi chudšími a bohatšími regiony v rámci jedné země. Výzkum proto musí brát v úvahu místní kontext, nikoli pouze národní průměry.
Silné stránky výzkumu
Tato studie má několik silných stránek. Zahrnovala více zemí a umožnila porovnávat zkušenosti lidí s MDD v odlišných sociálních a ekonomických podmínkách.
Výzkum rozlišoval mezi skutečně prožitou diskriminací a diskriminací očekávanou. Toto rozlišení je důležité, protože člověk může být omezen nejen konkrétním odmítnutím, ale také obavou, že k odmítnutí dojde.
Analýza zohledňovala individuální výsledky, rozdíly mezi zeměmi a úroveň lidského rozvoje. Víceúrovňové modely umožnily oddělit část variability spojené s jednotlivci od variability související se zeměmi a pracovišti.
Významná byla také spolupráce místních výzkumných pracovníků a jejich ochota účastnit se výzkumu. Místní znalost může pomoci při hodnocení dostupnosti péče, vhodnosti použitých nástrojů i kulturního významu jednotlivých otázek.
Omezení při hodnocení výsledků
Studie má také několik omezení. Počty účastníků v jednotlivých zemích byly relativně malé, což může omezovat přesnost srovnání.
Zúčastněná pracoviště nemusela reprezentovat celou populaci. Výsledky mohou být ovlivněny tím, zda účastníci pocházeli z městských, venkovských, chudších nebo bohatších oblastí.
Rozdíly v dostupnosti péče mohou měnit složení výzkumného vzorku. V zemích s dobře dostupnými službami může být do studie zařazeno více diagnostikovaných osob. V zemích s omezenou péčí mohou být lidé s depresí méně často diagnostikováni nebo se výzkumu vůbec neúčastnit.
Rozdíly mezi zeměmi mohou být ovlivněny také odlišným složením populace. Do interpretace je proto nutné zahrnout pohlaví, věk, komorbidity, sociální postavení i místní podmínky.
Výsledky navíc zachycují určitou část zkušeností v konkrétním čase. Neumožňují samy o sobě určit, zda diskriminace způsobila zhoršení deprese, nebo zda závažnější průběh deprese zvýšil pravděpodobnost sociálního vyloučení.
Význam pro zdravotní a sociální služby
Odpovídající místní služby by měly být dostupné ve veřejném i soukromém sektoru. Léčba deprese by neměla být oddělena od podpory zaměstnání, bydlení, rodinných vztahů a sociálního začlenění.
Pomoc musí zohledňovat nejen příznaky deprese, ale také diskriminaci, kterou člověk zažil nebo očekává. Odborníci by se měli ptát na zkušenosti v práci, v rodině, při hledání bydlení i při využívání zdravotní péče.
Účinné intervence mohou zahrnovat vzdělávání veřejnosti, podporu lidí se zkušeností s depresí, ochranu před diskriminací a rozvoj služeb zaměřených na zotavení. Důležitým cílem je zmírnit individuální a rodinnou vinu a současně posílit možnost návratu k běžným životním rolím.
Prevence stigmatu by měla být přizpůsobena místnímu prostředí. V některých zemích může být nejdůležitější zvýšit základní znalosti o depresi, v jiných posílit právní ochranu, dostupnost práce nebo podporu komunit.